Lasten osallistumisen ja osallisuuden mahdollistaminen erilaisissa arjen ympäristöissä on nostettu yleisesti yhteiskunnalliseen keskusteluun, niin kasvatuksen, sosiaalialan kuin kuntoutuksenkin asiantuntijoiden puheenvuoroissa (mm. Sipari ym., 2017). Toimintaterapiassa lasten kuntoutuksen yleisenä ohjaavana periaatteena ovat lapsi- ja perhelähtöinen toiminta. Käytännössä tämän tarkoittaa lapsen ja perheen mukanaoloa lapsen vahvuuksien sekä arjen ongelmien määrittelyssä, kuntoutumisen tavoitteiden asettelussa sekä myös arjen ongelmaratkaisussa (Kramer et al. 2012). Tähän terapeutti-perhe-lapsi vuoropuheluun tulisi aina liittää aktiivisiksi toimijoiksi myös muut verkoston toimijat kuten varhaiskasvattajat, jotka tekevät töitä lapsen jokapäiväisessä arjessa (Brito ja Lindsay, 2016). Kun lapsella on paljon tuen tarpeita arjessaan ja oppimisessaan, hän voi saada myös kuntoutusta Kelan kustantamana. Erityisesti tällöin korostuu aikuisten monialainen yhteistyö lapsen arjen tukena.
Eetu-etäkuntoutuksen menetelmistä tukea yhteistoimijuuden edistämiseen lasten toimintaterapeuttisessa kuntoutuksessa (EETU)
Jyväskylän ammattikorkeakoulussa toteutettiin yhteistyössä Kelan (Kela 2016-2019) kanssa kehittämishanke vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen palveluita saavien lasten verkoston yhteistoimijuuden lisäämiseksi. Hankkeeseen osallistui 17 lasta perheineen. Mukana toteuttamassa hanketta oli 17 toimintaterapeuttia ja 15 varhaiskasvattajaa (tässä julkaisussa varhaiskasvattajalla tarkoitetaan varhaiskasvatuksen opettajia, lastenhoitajia sekä henkilökohtaisia avustajia). Hankkeen tutkimusosion tarkemmat tulokset julkaistaan keväällä 2019 osana Kelan etäkuntoutushankkeen yhteisjulkaisua.
Hankkeessa tavoitteena oli kehittää yhteistoimijuutta lapsen perheen, toimintaterapeutin ja varhaiskasvattajien välillä ottamalla käyttöön kuntoutuksen työvälineeksi mobiilisovelluksia mahdollistamaan etäviestintää. Lisäksi kehittämisen kohteena oli lasten yksilöllisen toiminnan ja osallisuuden mahdollistaminen varhaiskasvatuksen ja perheen arjessa. Hankkeessa toimintaterapeutti toimi lapsen kuntoutuksen asiantuntijana ja arjen valmentajana. Perinteisen, kerran viikossa tapahtuvan, kuntoutuskäynnin rinnalle otettiin mahdollisuus välittömään mobiiliviestintään lapsen verkoston välillä. Etäsovelluksia käytettiin viestintään (videoina, kuvina ja tarinoina), Vuorovaikutteiseen ongelmanratkaisuun, erilaisten arjen harjoitusten jakamiseen (päivittäin toteutuneet tehtävät ja palautteenanto) ja välittömiin videoyhteydellä toteutettuihin harjoituksiin (toiminnalliset tuokiot). Näiden kehitettävien etäkuntoutuksen interventioiden suunniteltiin täydentävän terapeutti-lapsi kontaktissa tapahtuvaa työskentelyä ja tehostavan olemassa olevia terapeutti-perhe-varhaiskasvattaja yhteistoimijuuden käytänteitä.
Hankkeen lähtökohtana oli lapsen arjen toimijuuden ja osallistumisen tukeminen osana kuntoutumista.
Perhe ja varhaiskasvattajat otettiin mukaan aktiivisiksi toimijoiksi myös terapeutin kontaktikäyntien aikana tapahtuviin harjoituksiin. Tavoitteena oli yhteistoiminnallisesti edistää lapsen arjen toimintaa. Terapeutin tieto siirtyi näin paremmin arjen toimijoiden käyttöön. Etäsovellusten avulla arjen haasteellisissa tilanteissa toimijoilla oli myös mahdollisuus pohtia ratkaisua akuutisti eteen tulleisiin pulmiin. Näin rakennettiin joustavasti parhaita mahdollisia toimintamalleja kuntouttavaan arkeen ja tieto siirtyi aktiivisesti toimijoiden välillä. (vrt. Partnering for Change Model, CANCHILD). Tutkimuksissa (kts. Cantrill ym 2015, Solomon ym.2014) on osoitettu ohjauksellisten lähestymistapojen olevan vaikuttavia nimenomaan lapsen osallistumista edistävien arjen tavoitteiden saavuttamisessa.
Lasten kanssa toteutettujen interventioiden alussa lapsen toimintaa ja osallistumista havainnoitiin ja arvioitiin tutkimuspohjaisten strukturoitujen menetelmien avulla. Lasten leikki- ja kaveritaitoja havainnoitiin päiväkodin arjessa RALLA työkalujen avulla ja havaintoja analysoitiin tietokonesovelluksella (Lautamo ja Laaksonen 2018). Havainnointi tuotti yhteisen kielen monialaiseen keskusteluun tarkasteltaessa lapsen osallistumista leikkiin ja kaveritoimintaan. Perheen kokemuksia lapsen toiminnassa näkyvistä arjen pulmista kartoitettiin haastatellen perhettä ja pisteyttäen heidän näkemystään lapsensa suoriutumisesta ja omasta tyytyväisyydestä lapsensa toimintaan (Law ym. 2005, suomennos Kantanen ja Kaukinen 2011). Tämän jälkeen lapsen kuntoutumiselle ja oppimiselle asetettiin yhteistyössä toimintaterapeutin, perheen ja varhaiskasvattajan kanssa arkeen sidottuja yhteisiä tavoitteita Omat Tavoitteeni –lomakkeella (Kela 2018). Lapsen tavoitteiden saavuttamiseksi verkoston aikuiset sitoutuivat yhteiseen tavoitteiden mukaiseen toimintaan (aikuisten toiminnan tavoitteet). Yhdessä asiakkaan kanssa tehtyjen arjen toiminnassa ja osallistumisessa tapahtuvaa muutosta kuvaavien tavoitteiden on todettu motivoivan kannustavan ja sitouttavan toimijoita kohti yhteisesti laadittuja tavoitteita. Lapsen tavoitteiden nimeäminen ei yksistään riitä vaan tarvitaan myös aikuisten yhteistä ongelmanratkaisua ja yhteisesti sovittuja arjen tuen toimintamalleja.
Aktiivinen mobiilisti tapahtuva tiedonkulku auttaa arjessa tukemaan lapsen osallistumista
Tässä tutkimuksessa näkyi selkeästi, että aktiivinen tiedonvälitys ja viestintä verkoston kaikkien osapuolten välillä lisäsi yhteistä ymmärrystä lapsen toiminnasta arjessa: vahvuuksista ja pulmista. Viestinnän helppous sai kiitosta lähes kaikilta toimijoilta. Erityisen hyväksi koettiin, että samaan viestintä ympäristöön saatiin mukaan kaikki verkoston toimijat. Viestit tavoittivat samanaikaisesti lapsen lähiympäristön kaikki tärkeät toimijat. Varhaiskasvattajat ja perhe kokivat yhteistyön lisääntyneen ja tarkentuneen lisääntyneen viestinnän ansiosta.
Varhaiskasvatuksen mahdollisuudet aitoon arkikuntoutukseen nähtiin kasvavan, kun yhteistyö vahvistui terapeuttien ja perheen kanssa.
Aktivoituneen viestinnän kautta perhe ja varhaiskasvattajat tulivat tieoisemmiksi myös toimintaterapian sisällöistä. Nähtiin myös, että lapsen kuntoutuksen tavoitteet eivät enää jääneet irrallisiksi muusta elämästä vaan kiinnittyivät paremmin päiväkodin arkeen. Varhaiskasvatuksen ammattilaiset ovat varhaiskasvatuksen pedagogiikan asiantuntijoita ja sovelluksen avulla saivat apua lapsen kuntoutuksesta ja siten pystyivät soveltamaan tietoa lapsen kanssa toimiessaan jokapäiväisessä arjessa.Tiedon saannin ja omien ongelmanratkaisutaitojen kehittyessä varhaiskasvattaja koki ottavansa enemmän vastuuta myös lapsen arjen kuntoutumisesta.
Lapsilla, jotka valikoituivat mukaan hankkeeseen, oli runsaasti haasteita arjen toiminnassa ja osallistumisessa päiväkodin ryhmätoimintaan. Mobiiliviestinnän lisäksi hankkeessa sovellettiin verkossa olevia lapselle räätälöityjä harjoituksia sekä lapsen toiminnan videointia terapeutin ohjatessa tilannetta. Videoiden käyttö terapian välineenä koettiin tehostavan lapsen oppimista ja omasta toiminnasta palautteen saamista. Video toimi myös omatoimisen harjoittelun tukena. Kontakti terapeuttiin säilyi lapsen mielessä, vaikka hän ei ollut fyysisesti läsnä. Lapsen oli helpompi liittyä toimintaa terapeutin kanssa, kun hän muisti mitä aiemmalla kerralla oli harjoiteltu. Leikkitaitoja harjoiteltiin myös ottamalla vertaisia mukaan leikkiin.
Varhaiskasvattajat kuvasivat lasten roolin positiivista muutosta ryhmässä. Avustamisen määrän koettiin vähentyneen ja ohjaamisen luonteen muuttuneen positiivisempaan suuntaan. Lapsesta tuli enemmän ryhmän jäsen arjen ohjaamisen tapojen muuttuessa. Lapsen toimintaa tuettiin koko yhteisössä ja lapsen osallistuminen ryhmän toimintaan lisääntyi ja ryhmässä toimiminen helpottui. Esimerkiksi lasta ei enää siirretty erilleen muista tekemää omia tehtäviään. Tämä vaikutti positiivisesti lapsen viihtymiseen ja mm. lapsen aamuinen tuleminen päiväkotiin helpottui. Lapset saavuttivat osan (67%) yhteistoiminnallisesti asetetuista omista oppimisen tavoitteistaan 6-10 kk seurantajakson aikana. Osalla lapsista myös lapsen leikki- (61%) ja kaveritaidot (54%) kehittyivät seurannan aikana.
Mobiilisovellusten käyttö lisäsi osallisuutta, mutta niiden käyttöönotto vaatii toimivat välineet, aikaa sekä aikuisilta uutta osaamista
Mobiilisovellusten hyödyntäminen osana lasten toimintaterapiaa haastoi sekä toimintaterapeuttien että varhaiskasvattajien ja perheiden osaamista ja toimintatapoja. Uudenlaisen toimintatavan omaksuminen ja irrottautuminen tavanomaisesta toiminnasta oli aluksi haasteellista, mutta lopulta uutta osaamista tuottava, antoisa ja innostava prosessi.
Eetu-hankkeessa käytetyt mobiilisovellukset koettiin pääosin helppokäyttöisiksi ja toimiviksi, mutta käyttönotto vaiheeseen tarvittiin aikaa uuden opetteluun. Uudenlaisten toimintatapojen käytäntöön viemiseksi tarvittiin koko työyhteisön tukea sekä innovatiivisuutta ja rohkeutta uusiin kokeiluihin. Toimijoiden täytyi kyetä kyseenalaistamaan vanhoja toimintatapojaan ja roolejaan. Toimintaterapeutit ja varhaiskasvattajat saivat hankkeen aikana tukea asiantuntijoiden ohjaamista mentorointikeskusteluista. Yhteistoiminnallisesti tapahtunut ongelmanratkaisu ja yhdessä oppiminen tuotti onnistumisen kokemuksia ja osallistuneiden terapeuttien sekä varhaiskasvattajien ongelmanratkaisun taidot kehittyivät. Toimintaterapeutilta vaadittiin nyt uudenlaista työotetta, hänestä tuli enemmän valmentaja ja sparraaja erilaisissa arjen tilanteissa.
Teknologian käyttöönotto tuotti jonkin verran haasteita käytännön syistä. Päiväkodeissa ei ollut aina saatavilla tarvittavia välineitä tai olemassa oleviin välineisiin liittyi käyttörajoituksia. Joissakin päiväkodeissa oli myös puutteita verkkoyhteyksissä. Reaaliaikaiseen etäyhteydenpitoon ei löytynyt aina sopivaa rauhallista tilaa. Tästä johtuen osa varhaiskasvattajista oli käyttänyt hankkeeseen paitsi omaa aikaansa, myös omia välineitä hankkeeseen osallistumisensa mahdollistumiseksi.
Toimijat kokivat sovellusten helppokäyttöisyyden ja tietoturvallisuuden olevan tulevaisuudessa edellytyksenä etäyhteydenpidon sujuvuudelle ja onnistumiselle. Tärkeää olisi myös valita vain yksi yhteinen sovellus viestintään, jonka käyttäjiksi voisi liittää tarpeenmukaiset verkoston toimijat. Palveluiden rajapinnan ylittävä viestintä on tärkeää verkoston yhteistoimijuuden synnyttäjänä ja ylläpitäjänä, mutta se asettaa tulevaisuudessakin tietoturvallisuudelle ja tietosuojalle erityisiä vaatimuksia. Kaikkien toimijoiden on oltava selvillä mitä tietoa, miten ja kenelle voi välittää.
Lapsi viettää ison osan hereilläoloajastaan päiväkodissa. Siksi varhaiskasvatuksen ympäristö on tärkeä arjen ympäristö, jossa tuetaan myös erityistä tukea tarvitsevan lapsen kuntoutumista ja taitojen oppimista. Varhaiskasvattajaa ei tule kuitenkaan jättää yksin lasten monitahoisten haasteiden kanssa, vaan he tarvitsevat jatkossakin tukea arjen kuntoutuksen optimaaliseen onnistumiseen. Eetu-hankkeessa saatiin hyviä kokemuksia onnistuneesta yhteistoiminnallisesti toteutuneesta arjen ongelmanratkaisusta. Kuntoutuksen osaamista vietiin onnistuneesti etämenetelmin varhaiskasvatuksen arkeen. Myös toimintaterapeutit oppivat jaetun asiantuntijuuden kautta ja tulivat enemmän tietoiseksi lapsen arjesta.
Hankkeen selkeäksi hyödyksi nousi lapsen arjen verkoston yhteistoimijuuden lisääntyminen. Yhteistoimijuus rakentui jaetun asiantuntijuuden, aktivoituneen tiedonjakamisen sekä lapsen osallistumista mahdollistavien harjoitusten ja toiminnan kautta. Toimijat rakensivat uutta yhteistoimijuutta sekä etäsovelluksin että kontaktissa tapahtuvan aktiivisemman viestinnän kautta. Yhteistoimijuuden syntyminen erilaisten palveluiden ja perheiden toimintakulttuurien ja toimintaympäristöjen rajapinnoilla vaatii aina toimintakäytänteiden ja toimintaroolien muutosta ja yhteistä kehittämistä. (vrt Dancza ym., 2017)
Hankkeen tutkimusosion tulokset julkaistaan keväällä 2019 osana Kelan etäkuntoutushankkeen yhteisjulkaisua.
Lähteet
Brito, A. T., & Lindsay, G. (2016). Understanding the initial impact of early support and key working training through the voices of trainers, training participants, and families. Infants & Young Children, 29(1), 71-88. doi:10.1097/IYC.0000000000000047
Cantrill, A., Wilkes‐Gillan, S., Bundy, A., Cordier, R., & Wilson, N. J. (2015). An eighteen‐month follow‐up of a pilot parent‐delivered play‐based intervention to improve the social play skills of children with attention deficit hyperactivity disorder and their playmates. Australian Occupational Therapy Journal, 62(3), 197-207. doi:10.1111/1440-1630.12203
Law M, Babtiste S, Carswell A, McColl AM, Polatajko H & Pollock N (2005). Canadian occupational performance measure, CAOT Publications ACE.
Lautamo T, Laaksonen V (2018). RALLA Lasten leikki- ja kaveritaitojen havainnointi-käsikirja, Ralla Oy, Jyväskylä.
Kramer, J., Walker, R., Cohn, E. S., Mermelstein, M., Olsen, S., O’Brien, J., & Bowyer, P. (2012). Striving for shared understandings: Therapists’ perspectives of the benefits and dilemmas of using a child self-assessment. OTJR: Occupation, Participation and Health, 32(1_suppl), S58. doi:10.3928/15394492-20110906-02
Karhula, M., Sellman, J. & Sipari, S. 2016. Kuntoutumisen sisällön rakentuminen. Teoksessa Kuntoutuminen. Toim. I. Autti-Rämö, A. Salminen, M. Rajavaara, A. Ylinen. Helsinki: Duodecim.
Kela 2018, GAS-lomake; saatavilla: https://www.kela.fi/documents/10192/3861304/GAS1.pdf
Kela 2016-2019 Etäkuntoutushanke; https://www.kela.fi/etakuntoutus-hanke
Partnering for Change Model, https://www.canchild.ca/en/resources/119-partnering-for-change-model
Salminen A-L, Hiekkala S ja Stenberg J-H (2016). Etäkuntoutus, Kelan Tutkimus, Helsinki saatavilla; https://www.kela.fi/documents/10180/0/Et%C3%A4kuntoutus/4a50ddb8-560c-47b4-94ed-09561f6981df
Sipari, S., Vänskä N. & Pollari, K. 2017a. Lapsen edun toteutuminen kuntoutuksessa. Osallistumista ja toimijuutta vahvistavat hyvät käytännöt. Sosiaali- ja terveysturvan raportteja 5/2017. Viitattu 3.4.2018. https://helda.helsinki.fi/handle/10138/220550.
Solomon, R., Van Egeren, L. A., Mahoney, G., Quon Huber, M. S., & Zimmerman, P. (2014). PLAY project home consultation intervention program for young children with autism spectrum disorders: A randomized controlled trial. United States: Lippincott Williams & Wilkins Ovid Technologies. doi:10.1097/DBP.0000000000000096
Tutkittua varhaiskasvatuksesta 